2022-10-14

经方在骨伤科的应用

﹣腰突症微创术后残留症状的认识和思考

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概  说

各位同道下午好，很激动能够参加黄煌老师组织的国际经方大会。我是抱着学习的心态来参会的，这里好多都是我仰慕的老师，像刚才演讲的潘立群老师，无论是我上学的时候还有工作的时候给了我很多指导和帮助。黄老师开始创建黄煌经方的时候，我还是学生，转眼之间好像也快40年了。

我在读大学的时候，黄老师就是我的老师，所以我觉得他既是启蒙人也是领路人，我非常感谢。今天实际上也是一个简单的汇报，平时黄老师太忙了，没有机会跟他单独汇报学习上面的一些心得体会。

我是骨伤科的，今天我就把经方在骨伤科的应用情况做简单的分析。

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一、基于临床报道文献的经方处方分析

大概在2004年、2005年的时候，我开始进行骨伤科的处方分析，当时的方法很笨拙、很粗暴，不像现在有大数据。我选择了常见的五、六个病，比如说膝骨性关节炎、神经根型颈椎病、骨质疏松症、腰椎间盘突出症和骨坏死等几个病。

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比如说膝骨性关节炎这个病，我们选择文献研究40个验方，同时发现常用的药物和常用的药对，然后看经方来源是什么方子。那是最早期的研究，在2005年，发表过相关的文章。另外又慢慢开始做腰椎间盘突出症的研究，也是选择了40首验方，也得出了一些数据和结论。

神经根型颈椎病我们只选择了20个验方，当然都有论文。一年基本上做一个病，做得比较慢。我简单地总结一下，具体数据就不说了。做了以后发现一个基本规律，通过骨伤科常见病用药频次的初步处方分析发现：临床基本遵循辨证施治原则，验方大多来源于经方。也就是说，我借这个研究的机会，发现很多专家和临床医生总结的验方绝大多数来源于经方，瞬间使我对黄老师仰慕，觉得学习经方太重要了。

虽然如此，我对经方在骨伤科的临床应用价值心得仍是不多，在临床应用的过程当中，还是打折扣的，或者说是有疑虑的，自信心不够。后来因为带研究生，要做一些研究，于是从文献中发现了一些规律，也就是说当事实和真相告诉我们、当数据呈现在我眼前的时候（我们常说数学是科学的语言），我一下子肃然起敬，有了很多不同的看法。我决定要好好研究、慢慢总结，来提高临床应用的意义和价值。

后来很荣幸做了中医学院的院长，所以我一直跟黄老师汇报说，做院长的第一天要做的事情就是要搞经典大讲堂，要学经典，要搞传承，要搞经方。推广经典大讲堂是经典传承的一种呈现形式和经验积累，于我而言，做经方、应用经方也是我传承的一个部分。

小结

通过骨伤科常见病的用药频次的初步处方分析发现：

- 临床基本遵循辨证施治原则，验方大多来源于经方；

- 但临床研究以验方研究为主，未能发掘出经方的价值及加减规律；

- 临床研究观察指标以有效率、主观评分等为主，其客观性和科学性有待验证。

以颈椎病为例，中药新药研究技术指导原则应当充分体现中西医结合的理念和思路，基于病证结合的方法开展研究，在疗效评价中强调对主要症状和体征进行评价。疗效评价方式的转变我不多说了，总而言之，在座各位都知道，中西结合的思路和理念就是辨证结合。

二、经方的现代药理研究进展

客观数据引人入胜，但是不是真实有效，要用科学的语言来阐释。后来我又选择了一些方子，看看经典方剂的药剂研究进展。我简单地罗列一下（下图）。

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比如我们骨伤用得特别多的独活寄生汤。独活寄生汤不仅有抗炎、镇痛和免疫抑制、抑制胶原降解的作用，还有改变软骨性能的作用，比如能够改变滑膜组织病理形态，这可了不得了。所以，我既知道别人都在用这个房子，而且又知道它重要，后来我又看了药理研究以后，一下子就觉得这个方子很不一般。我爱上的不仅仅是经方，其实爱上了一系列的经典名方，比如独活寄生汤，我感觉我上门诊天天在用这个方子。

第二个方子是补阳还五汤。发现它不仅仅有抗炎的作用，还有改善微循环的作用。关于此方稍后再做具体汇报。

再比如桂枝加葛根汤，我们常常用于骨伤科疾病，比如颈椎病、腰背疼痛等，这个方子用得很多。经过药理研究后发现，它的很多机制确实是现代医学能解释、能接受的。我们搞骨科开放治疗，跟潘老师一样搞外科，外科可能更多强调的是结构。其实我们一直在处理的就是两个东西，一个是结构，一个是功能。天天忙的要么就是为了功能追求结构，要么就是为了结构强调功能，就处理这两个之间的关系，天天就干这个活，是修理匠。和其他的道理一样，结构性调整往往是第一位的，但是必须要强调功能利益和价值所在，才能通过结构来反哺。

比如左归丸，现在骨质疏松的病人都在用这个药，包括我自己也报了好几个自然基金项目，其实也在做一些机制的研究，探讨的都与这些经典方剂有关系。

好多人问我思路怎么来的，我回答：一全来源于临床，二全来源于经方。有标题为证，在网上可以查。我组织了一些科技项目，基本上都能体现经方的成分和元素。这一部分也是文献研究的第二个部分，做了以后发现各个方面的研究都不够系统和深入，刚才都是摘录了一部分。就是说张三做了一抗炎的部分，李四做的可能是软组织再生的，王五做的可能是滑膜病变的，都不够系统。

另外就是验证性的研究为多，现在还处在初级阶段，强调用现代医学的知识和方法来阐释我们古典医学理论和经方的道理及奥妙，探索性的不够。

另外没有讲经方的优势，没有在真正意义上将人和病结合起来，辨证论治是很好，融合方面可能还不够，也正因为要总结问题才能寻找方向。

打个比方，这两年又有了网络药理学，我在第一时间让一部分学生开始做网络药理学。我们就又重新研究补阳还五汤，发现这首方中的150个不同成分具有共同或相似靶点，说明7味药物组分之间具有协同作用。这就是一种新的语言的阐释。

小结

- 经方的药理研究已经涉及细胞、分子等层面，但由于中药复方代谢的复杂性，各方的研究均不够系统、深入。

- 研究思路大多从改善或纠正疾病发病机制入手，以验证性研究为主，尚缺乏探索性研究。

- 对各经方的相关性及差异性的研究有限，未能将经方的优势、病证结合、辨证论治与药理学很好的融合，因此运用经方指导临床有更为广阔的发展空间。

三、基于中医传承辅助系统软件分析（膝骨关节炎）

研究一：中医内服药治疗骨性关节炎用药规律

举个例子，因为我自己在医院里也是名医工作室的成员之一，所以我自己，包括很多人，都一直有一个梦想跟黄老师学，但我自己科室是骨伤科的，所以我很敬佩陆主任（注：陆为民主任）一直在跟黄老师学习。借助中医传承辅助系统的软件，医院里的师承都是用这个软件，我们又做了一个病，即骨关节炎用药规律，这样的数据用的更大，用的更多。

之前做40个方子，现在做273个方子，219味中药，总频次3345。发现的规律两者是一样的，还是那张独活寄生汤是其中一个非常重要的部分。可想而知为什么我刚才说天天都在用这个方子，用在好多病。当然前提是辨证。

研究二：中医外用药治疗骨性关节炎用药规律

第二个就是我们经常在谈外用泡脚或熏洗的方子，好像看起来简单，其实不然。我们对外用方做了研究，发现了用药规律，146个方剂（180味中药，总频次1769次），也是大同小异，发现基本上都是《医宗金鉴》海桐皮汤加减化裁而来。如此看来，经方有多重要，万变不离其宗。感觉这个大师、那个名医好像做到最后总结了一个方子，一查原来它的核心部分还是经方。经方重要不重要？不言而喻。

这部分工作做了以后就发现，扩大检索的样本量结果与我们最笨拙的、最原始的方法结果是基本的一致，惊人的一致。高频次的药物组合与经方的核心药物是一致的。

但是更多与证型相关的隐形经验还需要挖掘，这就是我们搞传承的落脚点所在，也是我下一步比如我跟黄老师抄方肯定要做的事情，这是我要做的工作。

于是我结合自己的临床实际，做了一些最简单的思考。大家都知道，我不仅仅在这个病上，还在其他的疾病上也做经方的研究。

小结

- 运用中医传承辅助系统软件，同时扩大检索的样本量，结果与初步处方分析结果基本一致。

- 客观地挖掘出中医临床治疗疾病的遣方用药规律，在药物的统计结果中，高频次的药物组合与经方核心药物一致，验证了经方的临床价值。

- 更多与证型相关的隐形经验有待挖掘、发现与验证。

四、对腰突症微创术后残留症状的思考

1）腰突症手术概况

国内现状：我国人口基数庞大、社会老龄化以及加工业和服务业发达，体力劳动者数量众多；腰痛患者众多，腰突症占门诊腰腿痛患者的20%左右：截止2010年，我国腰突症手术量每年约为120人次/百万。

国外现状：美国人一生中曾做过腰椎手术的患者大约为3%至4%左右，因腰痛所做的手术数量大约为20-30万/年。

2）手术方式演变

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1934年 -- 传统开放手术成为主要手术方式。

1997年 -- Foley和Smith提出微创手术方式。

21世纪 -- 显微内镜技术的不断发展，腰椎手术趋向于显微化和微创化，显微内窥镜下腰椎间盘摘除术成为微创治疗的代表技术。

近年来 -- 放大手术野、良好照明系统，术者视野更清晰，操作更精细，周围组织的损伤也较小。

当下 -- 精准医疗的发展与完善。

3）微创手术种类

经皮治疗技术：髓核化学溶解术、臭氧髓核消融术、等离子髓核消融术、激光汽化椎间盘减压术、射频热凝纤维环成形术、经皮穿刺椎间盘摘除术等。

内镜手术技术：后路显微内镜手术、腹腔镜下椎间盘摘除术、椎间孔镜技术等。（YESS技术和THESSYS技术）。

过去是经皮，现在是内镜，各自有其优点。我们做临床研究的人，关注的更多在于不同术式的疗效。按照循证的思路，这是最多的，也是最敞亮的。

但是我们中医人可能还应该有中医的思路。我在门诊天天都能碰到，影响治愈率的因素众多。术后残留症状处理不到位，这表明手术不成功。我们在评价一个事件的时候，值得我们学习的西医不仅仅是技术，其实还有对科学的态度和那种科学家的精神。中西医各有优势，而我们要关注的那个点恰恰就是寻找我们的空间和我们的优势，因为有优势才有我们的空间，才有我们的竞争。

4）微创手术后残留症状

- 微创手术根本目的是提高疾病治愈率。

- 真正意义上的治愈：提高患者生活质量，恢复社会功能，而术后残留症状将会严重影响患者的日常生活。

- 影响治愈率因素众多。

- 术后残留症状处理不到位。

5）腰椎微创术后残留症状是什么？

名称的争议？残余疼痛症状；残余症状；残余神经症状，下肢残余症状；残余下肢麻木；残余痛；残余腰背痛；术后残留症；残余神经痛；等等……

名称不同，含义类似：微创手术治疗腰椎间盘突出症后已解除突出髓核对受压神经根或硬膜囊的刺激，虽减轻症状表现，改善腰部功能，但部分患者手术后腰背部或下肢仍残留有疼痛、麻木、感觉异常等症状。

关于腰椎间盘突出症微创术后残留症状的认识，近5年来无论是中医和西医非常地繁荣，大家基本上界定一个名称叫“残留症状”，不认同是并发症，基本上也不界定为后遗症，两者还是有一些区别。我认为，“残留症状”这个概念比较中性，现在业内的比较认同的叫名称叫“术后残留症状”。

6）究竟哪一些是术后残留症状？

术前症状未见完全缓解，部分患者表现为术前并不感到疼痛和麻木的部位出现了新症状。腰、臀部及下肢疼痛不适、肌肉萎缩、畏寒肢冷、肢体麻木、感觉障碍、肌力减退等症状。“畏寒肢冷”等症状是西医解释不了的。

7）发生率

关于腰椎间盘突出术后残留症状这个问题，国外的文献最早就报导，其残留症状的发生率超过五分之一，有些专家的数据接近了一半。上世纪90年代末有学者认为术后约有45%的患者残留腰痛，约有30%残留腿痛。

国内报道不多，缺少大数据统计，但大致发生率在21%到65%。我们根据目前的数据在25%左右。这么大的发病率，怎么不值得我们去关注呢？

8）发生的原因

发生的原因可能很多，不谈外科学，比如定位错误、诊断不当、间隙有问题等等。

腰突症病理机制原因：压迫+炎症。

“压迫”理论：1934年，Mixter和Barr提出腰椎间盘突出引起腰痛和坐骨神经痛。

“炎症”理论：神经根被压迫时，形态尚未变形前，会产生类似“发炎”现象，而此现象为腰背痛的主因。

椎间盘退变为诱因，神经炎症为条件，Na+分布异常，异常电活动。

看看我们所做的基本分析。首先刚才说到了功能与结构之间的关系，一就是突出物没拿掉，二还有炎症。说得粗俗一点，一个就是物理的、机械的，一个就是化学的，无非这两个方面。我们作为一个医生就要去思考，思考就要寻找一些办法。

微创手术本身原因：术式局限性、术者技术性等。

微创手术原理：影像导引下将器具或药物置入到病变组织，对其进行物理、机械或化学治疗的微创技术。

优点：手术创伤小，疗效满意，恢复快，手术出血少，皮肤切口小，更美观，住院时间短，疾病复发和再发时更容易补救，甚至可以补救开放手术的问题。

缺点：风险与开放手术相当，局限性，治疗不彻底，易复发，易残留腰腿痛、麻木等。

9）预防和治疗

我又做了进一步的分解，发现预防更为重要。预防包括，一、减少医源性的原因，二、探索最佳入路、术式，三、寻找有效的综合治疗方法。

中医的方法有针灸、推拿、按摩、理疗，以及中药内服外用。今天我主要就是说我是如何寻找经方来给予我们帮助的。周良春大师曾经说过：“疗效决定价值”。

必要性

- 围手术期的中医药治疗应当是中医骨伤开放治疗的重要环节；

- 如何从临床路径的角度来认认（不是参与而是重要手段）；

- 腰突症术后残余症状可以被改善或治愈（辨证论治）；

- 基本思路是扶正（术后体虚）驱邪（残留症状）；

- 中医药治疗腰突症术后残留症状值得关注。

10）如何评价？

我们是怎么评价的？我个人一直强调，中医药的介入在外科疾病治疗当中或者外科手术治疗的整个过程当中，它应该不仅仅是一个环节，一定程度上要纳入临床路径，要从临床路径的角度来认识，也就是说它不是参与，而是重要组成部分。

现在临床，中医搞优势病种，搞临床路径，我一直认为比如要做微创手术，要主张应该适当吃点中药，当然前提是辨证论治。我们医院搞了几个经方。发病率很高，预防可能更多的要大于治疗，吃中药有它的积极意义。

第二个参与宣讲是这个问题是可以被改善和制约的，我有临床报道、有论文，今天就不展示汇报了。

我刚才反复讲要辩证论治，基本思路是什么？我个人理解，一是扶正（术后体虚），二是驱邪（残留症状）。通过中西医结合来解决残留症状，这个值得关注。

11）其他方面

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我的思路

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补阳还五汤的积极意义

还是从经方入手。比如说补阳还五汤这张方，神经科脑病科用的比较多。其实我们周围神经病变用补阳还五汤用得也非常多。

- 以补为通，以通为补，通补兼施，益气活血

- 促进神经元修复与再生

- 改善血液流变性

- 促进损伤恢复

- 促进周围神经再生

- 促进坐骨神经损伤后的结构和功能恢复

合理评估中医药的作用

- 对照组治疗vs对照组治疗+中药 √

- 西药 vs 中药 √

- 单独使用，联合使用均可

- 中药疗效显著，值得研究及应用

- 应基于病证结合的方法开展研究，在疗效评价中强调对主要症状和体征进行观测和评价。

基本治疗理念

微创手术要同病异治，当然辨证论治强调个性化治疗的基础和前提。

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如何辨证？

参考中医“腰痛病”辨证治则；残留症状偏重可作为辨证参数；疼痛﹣气滞﹣行气；麻木﹣血虚﹣补血；肌力下降﹣痿证﹣调理脾胃；寒凉感﹣肾阳虚﹣补肾扶阳；立足经方，参考相关症候拟定证型；总体上补肾扶阳：个人经验方﹣﹣扶阳宣痹汤。

我自己总结，结合朱老温肾阳的经验，所以我们提出补肾扶阳，拟了一个基本方子扶阳宣痹汤。然后做了一些临床观察，做了一些探讨，发现临床的效果确实还是很令人满意的。

探讨：微创+中药？

我的组方思想：从经方学习遣方用药的中医原理，结合现代疾病的演变和特点加减，设计出更为适宜当下的中药方剂。

- 残留症状（疼痛、麻木、感觉异常等）的偏重不同可作为辨证论治的新参数。

- 如何从临床路径的角度来认识和研究？以疗效为基础跟踪。

- 腰突症微创术联合中药的研究需进行大样本、多参数、高质量的RCT，在此基础上进行数据挖掘，建立相对统一的辨证论治体系。

- 中药作用的相关机制可结合网络药理学结果进行探讨和验证，并进一步指导中药新药的研发。

以上是我的基本思路和肤浅认识。谢谢大家。