2022.11.30

2022-11-30公众号《医林独啸斋》——严重下肢静脉曲张、腿部冰冷、头眩欲倒地三诊而痊，该医案发表后，在中医交流群内引发了讨论。主要涉及两个焦点：一是，如何有效地化解腻苔？二是，如何更好地使用黄芪人参？

本文是对第一个焦点的讨论。

佩韦：本案半夏白术天麻汤有效，自然有其效之理。只是思考有无更妥的诊治方案。提几个问题：

1、舌苔白厚的情况下，是否可以不用黄芪人参？尤其在服用后，头部热，似乎是黄芪人参升阳不当之故。

2、真武汤效微，是否为真武汤化饮但不治痰之故？

3、若从痰立治：桂枝茯苓白术甘草汤合二陈汤或更加南星，可否更妥？

琳达（提供医案的主治医生）：您提的问题非常好，我其实也很困惑。她的舌苔一直都白厚，到一定程度就会产生临床症状，我曾经试着专门去化她厚腻的舌苔，但总是化不干净。包括这次九剂治疗后，她的舌苔还是偏白偏厚，我又给她按平胃散的思路开了三剂，吃完后舌苔变化不大，请教下老师们，后面咋办才好？

另外，补充一点：她的体质确实偏虚，很劳累。农村妇女，年轻农活干得多，生孩子后月子里没啥吃的；更年期的时候月经量超大，平时也很辛苦。

南极：月子里保养不慎，吃不好穿不暖而诱发的病，治疗周期一般都比较长。

就目前而言，用锅底的火，去融化灶台上的积雪。患者体质已经明晰为上热下寒的厥阴症候，那么少少的在下焦加火，配合化湿浊的法子，即可改善这个体质。给下焦补火的时候，兼顾津液，不令其伤损即可。

佩韦：本案患者，舌苔白厚有裂纹，痰湿夹杂津伤。先治痰湿后治津伤可；亦可用燥湿互济法，一并治之。

南极：本案患者，确实有精血的不足，这个可以从别的症候侧面看出来。这里头加甘寒滋润津液的药物，是对治其上部的燥热。眼睛干燥，这是眼珠子缺乏精血的滋养，故取润药以滋润之。

其实，裂纹舌，未必皆为津液伤损。我曾经用五苓散、藿香正气散等方剂，分别治愈过裂纹舌。患者从小有这个裂纹，裂纹合上之后甚为惊讶诧异。

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玩玩：舌苔厚，有几路：

1、湿气：平胃散系列，特点脉濡；

2、少阳：舌上白苔，小柴胡汤，脉弦；

3、痰：温胆汤等去痰系列，脉滑；

4、食积：保和丸等，大黄、莱菔子，脉实；

5、津液虚：地黄60克起步，脉细或浮大；

6、太阴：理中汤+黄芪+党参，脉弱或右寸塌陷；

7、膜原：达原饮。

观：关于白腻苔，我的体会给大家汇报一下。早先用附子理中丸+五积散、温胆汤等都不行；泽泻汤用后干净，但过不久又恢复原状；黄芪桂枝五物汤用后干净且持续时间长。

也就是说，白腻苔的根本是气虚造成无法运化水液，不能一直在标上拨弄，所以化解白腻苔不单是见什么就去什么。同样，黄腻苔厚苔其它各种等，都应该存在这种情况。

南极：你说的这个情况，是另一种情况，其实与这个医案并不符合。

如果是浮阳不断外散，中焦被湿浊堵塞的病机，那么一点腻补的药吃进去，都会导致上边的浮热加重，下边的阴寒亦加重。然而本案实际情况却是，上头的燥热很好的消除了，腿部的冰冷亦解除，上热下寒得以缓解。

分析一个医案的时候，最好前后分析对照，用一个整体的思维去思考。不同的病机，有不同的处理模式。

南极：比如观老兄说的这个情况，其实我也发现过类似的。书上都说，舌苔厚腻寒湿淤积，不能补，一腻补，淤堵会更厉害。大家都这样相互抄来抄去，这个看法就成了真理。事实上当我们放下有色眼镜，去探求的时候，会发现并非全部如此。

有的时候，面对这种腻苔，正需要甘温峻补，不补不足以褪其厚腻。

再比如舌苔厚腻，多谓其水湿堆积。但是看我文章比较仔细的朋友，应该还记得，我对于这个情况是有个单独描述的——有的时候，舌苔厚腻反而是津液枯燥，体内津血板结的结果！越化湿浊，越发堵塞、枯燥、厚腻。大力回阴，厚腻即瓦解！

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观：我看过南极老师多起病例里，提到舌苔舌象的改变，都是因为对症施治后改善。老师并没有专门去处理舌苔，根本不触及那些专门用药。

观：无论什么苔都是标。标一样，但其形成的本不一样。

南极：因此，大家学习辨证论治的时候，一定要做到真正的辨证的思维！脑子里不能只有一个病机场景，硬币有正面就有反面，要把所有的病机的应对方法都学会了，才能不会有漏诊！

南极：倘若有一个病机没学会，那么该病机的患者，你就治不好，甚至是误诊。

我发觉，可能有的朋友对经典的学习不太充分，以至于习惯性的常常用“上热下寒中不通”的惯性思维去处理所遇到的大部分疾病。此种症型只是诸多症型的一种，而不是一切疾病都可以用这种思维去套用。想要学习辨证论治，一定要勤求古训，博采众方呀！多看古籍，朋友们！

南极：观老兄由于有自身的体会，所以认识就深刻了一些。如果被一些教材上说的“厚腻苔不解，补气药就不能用，否则越补越不通”的论断束缚，那么可能这个厚腻苔就得伴随他一辈子了。

正气与邪气，是一个进退胜负的关系。仲景可从来没有说，非得把邪气祛除干净了，才能补。否则当归芍药散证，水湿那么重，用那么多茯苓、术、泽泻，怎么还能用当归芍药呢？不应该先单用利水剂，等水湿没了再补血呢？

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Jeff：关于厚腻苔，我的经验是：寒热并用。我一般用桂枝汤合理中汤，黄苔呢，芍药多点；白苔呢，理中汤比重大点；气虚表虚呢，明显加黄芪；痰湿水饮严重呢，加半夏茯苓陈皮厚朴等，香砂也可以考虑；效果都不错。

南极：李东垣的医案：范天騋之内，素有脾胃之证，时显烦躁，胸中不利，大便不通。初冬出外而晚归，为寒气怫郁，闷乱大作，火不得升故也。医疑有热，治以疏风丸，大便行而病不减。又疑药力小，复加七八十丸，下两行。前证仍不减，复添吐逆，食不能停，痰唾稠粘，涌出不止，眼黑头旋，恶心烦闷，气短促上喘无力，不欲言。心神颠倒，兀兀不止，目不敢开，如在风云中。头苦痛如裂，身重如山，四肢厥冷，不得安卧。余谓前证乃胃气已损，复下两次，则重虚其胃，而痰厥头痛作矣。制半夏白术天麻汤主之而愈。

南极：此头痛苦甚，谓之足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗。眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除；其苗为定风草，独不为风所动也。黄芪甘温，泻火补元气；人参甘温，泻火补中益气；二术俱苦甘温，除湿补中益气；泽、苓利小便导湿；橘皮苦温，益气调中升阳；曲消食，荡胃中滞气；大麦面宽中助胃气；干姜辛热，以涤中寒；黄柏苦大寒，酒洗以主冬天少火在泉发躁也。

上李东垣医案，患者痰湿淤堵，中焦不通得非常重，同时胃气虚弱特甚。半夏白术天麻汤，绝对不是一个腻补方。仔细阅读李东垣医案，自然明白。

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佩韦：东垣时期，舌诊应该还未流行。“痰唾稠粘”并不能推导出“舌苔白厚腻”。舌苔白厚腻与痰湿水饮之间，似无必然联系，部分痰湿水饮并不见得表现出白厚腻苔，如此应该不忌黄芪人参。例如：防己黄芪汤、黄芪桂枝苦酒汤等。然苔白厚腻与黄芪人参间，却有不得不说的关系。

南极：好角度。半夏白术天麻汤一方，有半夏苍术燥湿，泽泻茯苓分利，配合神曲、橘皮等药物消化积滞，所以患者可以有厚腻苔的。当然，没有厚腻苔，只是舌体胖大水滑即可用之。虽然东垣没有把舌象记录下来，但是组方是完全顾及到中焦积滞的。所以即便有厚腻苔，理应不是禁忌症候。

窦沛义：这个证看着有吴茱萸汤的部分症候啊？

南极：是的，吴茱萸汤证有时候与半夏白术天麻汤的部分症候有重合之处，如剧烈头疼、眩晕、欲呕吐等……关于吴茱萸汤与半夏白术天麻汤的鉴别，大塚敬节有一个有趣的医案。收录于《汉方的特质》一书，是大塚敬节晚年的医案，也是佩韦老师推荐我阅读的，读来受益匪浅。

窦沛义：胡希恕老师对吴茱萸汤的使用也见地颇深！