KEYPOINT

1.何为椎动脉高跨、如何规划枢椎螺钉。

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   椎动脉高跨是做上颈椎手术面对的重要问题，也是涉及椎动脉损伤的最大原因。何为椎动脉高跨？如何评估“高跨”？“高跨”时如何安全置入C2螺钉？下面通过几篇文献和临床经验，尝试阐述这一问题。

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首先明确一个概念，枢椎椎弓根在哪里？如下图所示：A：黑色区域，真正的解剖学椎弓根pedicle，连接椎体和后方结构；B：斜线区域，我们平时习惯所说的“椎弓根”，其实是峡部或关节间部pars interarticularis，上下关节面之间的部分。这两个概念对应腰椎椎体解剖就能理顺了：上下关节突之间是峡部，上关节突通过椎弓根与椎体相连。

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何为椎动脉高跨？

2.1椎动脉高跨  这一概念2000年左右提出是为了评估置入Magerl螺钉（C1-2关节间螺钉）的安全性，如下图。

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    此时椎动脉高跨的判断标准是：二维重建中，在寰枢关节中点对应的矢状面上测量，当峡部高度（isthmus height，白色箭头）＜5mm，或侧块内部高度（internal height of lateral mass，黑色箭头）＜2mm，为椎动脉高跨,如下图。

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    但是，我们目前常用的C2螺钉为椎弓根螺钉或改良椎弓根螺钉（下图），和Magerl螺钉走形并不一致，那么用于评估Magerl螺钉与椎动脉关系的“高跨”就不够准确了。

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 2.2椎弓根狭窄  传统的椎动脉高跨只评估了矢状面的情况，而椎动脉异常是三维的，因此有学者添加了椎弓根狭窄这一概念，即：轴向图像上C2椎弓根直径<3.5mm，如下图所示。该指标对于椎弓根螺钉的置入亦非常重要。

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如何规划C2螺钉

    椎动脉走形的异常是三维的，其中“高跨”和“内移”最重要。“内移”是指在颈部CTA冠状位上，根据C2处椎动脉最内移的部分位于C3横突孔垂线的外侧、横突孔内、内侧，分别定义为A、B、C，如下图。

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  　“高跨”是指在CTA冠状位上，根据C2处椎动脉最高跨处位于C2横突孔出口水平线以下、横突孔内、以上分别定为高跨0、1、2。

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　　其实无论是椎动脉“高跨”还是“内移”，导致的结果就是骨组织减少，螺钉没有能够通过的空间。为了获得最佳的钉道位置，需要在术前CTA上2D观察如下图的三个指标：PD：椎弓根直径，MCA：内聚角度，SA：与峡部上缘的矢状角。

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　　下图是这篇文章的主要结果，A-0为正常椎动脉，B-1为轻度高跨内移，C-2为严重高跨内移，可见椎动脉矢状面上越高跨，往往轴位上也会越内移，椎弓根越狭窄。此时螺钉进钉点要更偏外，进钉角度更内聚，与峡部上缘的矢状角更大，正位片上钉尖更内聚，侧位片钉尖更翘。如下图所示。内倾角度并非绝对的，需要根据进钉点、患者的CTA测量进行个性化规划，但是趋势如下图所示。对于C-2类型，在优势侧椎动脉，若实在不能置入长钉，16-18mm的峡部螺钉、内侧in-out-in螺钉、椎板螺钉、延长固定也是明智选择，优势侧椎动脉安全第一；在劣势侧椎动脉，尤其优/劣侧椎动脉直径差距>3倍，可以更多考虑钉道的长度和螺钉的牢靠性。

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 总之，凡事预则立，不预则废。上颈椎疾病术前应行颈部动脉CTA检查，在影像系统上二维、三维重建仔细观察，准确评估椎动脉立体走形，做到成竹在胸，进而制定计划，提高手术安全性。术中的操作当然亦非常重要，择期再探讨。

审稿：王庆德

供稿：毛克政

编辑：张振辉

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